Mari berkontribusi dalam aktivitas pendaftaran calon mahasiswa baru UNITAMA sebagai agen. Isilah formulir pendaftaran di bawah ini secara lengkap dan benar. Panitia PMB UNITAMA akan melakukan verifikasi dan pengaktifan data Anda.
Isilah form pendaftaran berikut secara lengkap dan benar
Nama Lengkap Tuliskan nama lengkap Anda.
Jenis Kelamin Pilih salah satu jenis kelamin yang sesuai.
Alamat Tuliskan alamat tinggal Anda.
Handphone Tuliskan nomor handphone Anda yang aktif.
Nama Bank Tuliskan data nama bank rekening Anda. Data dapat diperbaharui kemudian.
Nomor Rekening Tuliskan data nomor rekening Anda. Data dapat diperbaharui kemudian.
Nama Pemilik Rekening Tuliskan data nama pemilik rekening bank Anda. Data dapat diperbaharui kemudian.
Alamat Email Tuliskan alamat email Anda yang aktif. Alamat email akan digunakan dalam proses verifikasi login pengguna.
Kata Sandi Tuliskan kata sandi yang akan Anda gunakan dalam proses verifikasi login pengguna (minimal 8 karakter).
Master Agen (Opsional) Pilih nama master agen yang telah merekomendasikan Anda bergabung sebagai agen. Pilih "Tidak Memiliki Master Agen" jika Anda melakukan pendaftaran secara mandiri tanpa rekomendasi dari mana pun. Apabila Anda membuka halaman ini menggunakan tautan referral yang valid, maka nama master agen otomatis terisi.
